1 定义：

1987 年法国学者Chamot［1］首次提出SAPHO综合征的概念。SAPHO为下列5个英文单词的缩写，即：滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨髓炎(osteomyelitis)。SAPHO 综合征是一种累及皮肤和骨关节的少见慢性无菌性炎症性疾病。

2 流行病学：

至2009年全球文献仅报道450余例，欧洲报道高加索人发病率不超过1/10000；而日本报道的发病率在0.00144/100000，目前我国临床对本病多为个例报道，尚无确切的发病率。

3 病因及发病机制：

病因及发病机制尚不明确，可能病因：

3.1 感染：有学者认为本病与痤疮丙酸杆菌感染有关［2］，既往研究发现SAPHO 综合征患者不同部位骨组织活检可培养出痤疮丙酸杆菌,且部分患者经抗生素治疗好转。另外梅毒螺旋体、金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌、放线菌等感染也可能是SAPHO综合征患者诱因之一［3］。

3.2 免疫因素：体外试验［4］发现,痤疮丙酸杆菌刺激SAPHO 综合征患者外周血单个核细胞可高表达TNF-α、IL-1、IL-8以及IL-18，提示痤疮丙酸杆菌可触发机体T细胞免疫反应，导致持续炎症状态，从而造成非特异性炎性损伤。暴发性痤疮患者中发现有循环免疫复合物沉积在骨组织引起免疫炎症，导致溶骨性损害。部分SAPHO综合征患者合并炎症性肠病，一些学者将其纳入为血清阴性脊柱关节炎。

3.3 遗传易感性：13%～30%的患者HLA-B27阳性。另外HLA39与HLA61认为与SAPHO综合征也有关。 Ferguson等［5］对一个典型的SAPHO 综合征家族研究发现，SAPHO 综合征是基于一定基因背景的疾病。SAPHO 综合征的发生与18号染色体短臂上的PSTPIP2、NOD2与LPIN2基因突变有关。

4 临床表现：

SAPHO综合征可发生在任何年龄阶段，好发于中青年，女性多于男性，儿童也可发病。主要临床表现为皮肤病变和骨关节病变，可反复发作和缓解，病程迁延。

90%的SAPHO 综合征患者表现为关节炎，最常累及的是前上胸壁骨关节，占60-95%，其中胸锁关节48%，肋软骨52%，柄胸联合关节34%和胸肋关节7%［6］。主要表现为前上胸壁及锁骨部位对称性肿痛，病程长者可出现锁骨和肋骨肥厚，甚至融合，还可压迫邻近神经血管结构，引起上胸壁及上肢的疼痛和水肿，称胸出口综合征。骶髂关节病变在SAPHO综合征中约占33%，患者往往表现为下腰背、臀部疼痛。脊柱也是好发部位，主要表现为脊柱僵硬、疼痛，成人最常好发为胸椎，其次是腰椎和颈椎。SAPHO 综合征最常受累的外周关节是膝、髋、踝及手足小关节，下颌关节也可累及。急性期主要表现为关节肿痛，进展期可出现关节活动受限，甚至关节强直。儿童和青少年可出现无菌性溶解性骨损害(慢性复发性多发性骨髓炎)。81%的患者有两处以上骨关节病变。

皮肤损害主要表现为掌跖脓疱病（palmoplantarpustulosis, PPP）、化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）或重症痤疮。女性主要表现为PPP，男性主要表现为重症痤疮。PPP是一种发生在手掌和脚掌的黄色皮内无菌脓疱，通常有间断性发作和自行缓解的过程，在伴有PPP的患者中同时发生骨关节病变者约9-28％。重症痤疮主要表现为聚合性痤疮( conglobata) 、暴发性痤疮( acne fulminans、）、毛囊闭锁三联征( follicular occlusion triad syndrome)及化脓性汗腺炎等。皮肤和骨关节病变不一定同时存在，可发生在骨关节病变之前、之后或与之同时发生，且皮肤病变的缺失并不能排除SAPHO综合征诊断。

5辅助检查：

实验室检查无特殊，白细胞计数正常或增高，C-反应蛋白及血沉增高，免疫球蛋白IgA可增高，类风湿因子和ANA阴性，13%～30%的人类白细胞抗原HLA-B27抗原阳性。骨组织病检无特异性，急性期大量的多核中性粒细胞和浆细胞侵润，伴有显著骨膜炎；继而出现单个核细胞侵润；慢性期骨小梁增大、增粗、硬化，骨细胞数量增加，骨髓纤维化为主要特征。皮肤病理呈非特异性炎症，急性期病变以中性粒细胞浸润为主，疾病中期淋巴细胞浸润为主，可表现为中性粒细胞假性脓肿。

1. X线摄片：骨肥厚在普通X线早期表现为骨皮质增厚、髓腔变窄、周围不规则扩张; 后期则出现骨质硬化、增生。骨炎在X线则表现为骨溶解性病变。早期前胸壁骨关节受累X线片仅表现为正常或肋锁韧带骨化或其附着点处骨破坏及软组织肿胀；晚期X线片可出现肋软骨骨化，肋锁骨骨肥厚等。脊柱主要表现为椎体终板软骨硬化，椎间隙变窄，其中以胸椎受累最多，其次为颈椎、腰椎［7］，骶髂关节病变发生率在13%～52%，多是单侧，表现为关节间隙模糊、变窄、消失，骨硬化和骨肥厚主要位于髂骨侧。长管状骨受累者，以股骨下干骺端和胫骨上骨骺端最常见，表现为骨质硬化、骨小梁增粗、骨皮质增厚以及骨膜新生骨形成、骨髓腔变窄，骨质破坏。累及扁骨者，以髂骨和下颌骨多见，均呈骨质硬化，骨肥厚。外周关节以膝、髋、踝关节常见，为不对称的滑膜炎伴关节旁的骨质疏松，进展期可出现关节间隙变窄伴边缘性或中心性骨侵蚀，甚至关节强直。

2.CT及磁共振检查：对本病滑膜炎和骨炎的早期诊断优于X线片［8］。前胸壁关节病变是SAPHO综合征较为特征性的变化，可分为三期，第一期局限于胸锁韧带，表现为附着处骨密度增加或韧带骨化；第二期病变累及胸锁关节，显示关节破坏，间隙变窄消失，胸肋关节融合、关节旁骨质硬化，第一肋软骨硬化；第三期显示连续的骨硬化，骨肥大并累及锁骨内侧端；胸骨及上部肋骨附近关节发生关节炎。

MRI能较好地显示软组织及骨髓腔，故较X线和CT能更早期发现病变。骨炎在MRI (T2压脂相) 表现为高信号，增强后强化明显，提示骨髓水肿；骨侵蚀/破坏则在T1相易于观察。脊柱病变MRI表现呈阶段性，最早表现为非特异性的椎间盘炎症,在T1相增强及ＴT2压脂相上均呈高信号，邻近终板不规则，呈局灶性高信号或者在水敏感成像序列中呈扩散高信号,病变逐渐进展最终可见椎体及其边缘骨质增生硬化，相邻椎间盘压缩变扁，椎旁弥漫性骨化，桥状骨赘形成。

3.同位素骨扫描：对SAPHO综合征诊断尤为重要，可以早期探测受累骨组织，“牛头征”是SAPHO综合征典型的影像学特征，即前上胸壁及胸锁关节部位异常放射性浓聚灶，胸骨柄形如牛头，胸锁关节及相邻肋骨的放射性摄取增高影，形如牛角，故称为牛头征［9］。其缺点在于不能明确病变性质，尤其不能有效鉴别恶性肿瘤侵犯和炎症性病变。

4.PET-CT:不仅能发现全身各组织/器官代谢异常病灶，还能通过标准摄取值( SUV) 鉴别炎症反应与恶性肿瘤，结合CT形态学显像，对代谢异常病灶进行准确定性和定位。因此PET-CT检查有利于明确SAPHO综合征的所有骨病变范围和性质，有利于与感染和恶性肿瘤鉴别［10］。

5 诊断标准：目前SAPHO 综合征有多个诊断标准，临床最常用的是Benhamou及Kahn的诊断标准。

1988年Benhamou等［11］提出SAPHO 综合征主要诊断标准为①骨关节病变伴聚合性痤疮，或爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；②掌跖脓疱病同时具有骨关节病变；③ 前胸壁、脊柱或肋骨骨肥厚，伴或不伴皮肤病；④慢性复发性多发性骨髓炎，伴或不伴皮肤病变，满足以上任意1项即可诊断。排除标准包括：①脓毒血症性骨髓炎；②感染性胸壁关节炎；③感染性掌跖脓疱病；④掌跖皮肤角化病；⑤弥漫性特发性骨肥厚症；⑥维甲酸治疗引起的骨关节损害。具备4条诊断标准中的至少1条且不属于6条排除标准中的任何一条，即可做出诊断。

但对于早期诊断，特别是针对无皮肤病变的患者，这个标准过于严格。2003年美国风湿病学会年会上Kahn MF做了以下修订［12］，符合以下任意一条：骨和( 或) 关节病伴有掌跖脓疱病；骨和(或) 关节病伴有严重型痤疮；成人孤立的无菌性骨肥厚或骨炎（除外痤疮丙酸杆菌）；儿童慢性复发性多灶性骨髓炎；骨和(或) 关节病伴有炎性肠病，但同时要除外感染性骨炎、骨肿瘤、非炎症性致密性骨炎，即可诊断为SAPHO综合征。

因此，SAPHO综合征主要诊断依据是典型部位的影像学征象及特征性皮肤损害，但约45%的SAPHO综合征患者在整个病程中不出现皮肤病变，故皮肤病变并非诊断本病的必需条件。另外，当缺乏皮肤病变且患者仅有一个部位( 骨) 受累时，则很难确诊，此时需进行活检，目的是排除其他病变。

6 鉴别诊断：

6.1 感染性胸壁关节炎：致病毒力低的病原菌如肺炎克雷伯杆菌、草绿色链球菌、革兰阳性棒状杆菌等可引起慢性前上胸壁局限性骨破坏，但病灶不呈对称性分布，局部多有红肿热痛炎性表现，没有SAPHO综合征特征的皮肤改变。

2.脊柱关节炎：包括银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、瑞特综合征等，虽与SAPHO综合征有许多相似之处，但SAPHO综合征表现为骨炎和硬化，而非真正的关节炎。骶髂关节炎在SAPHO综合征中约50%为单侧性，而在脊柱关节炎中通常为双侧性。骨髓炎在SAPHO综合征中常见而在脊柱关节炎中不常见。SAPHO综合征脊柱病变多首发于胸椎，而脊柱关节炎一般从下腰椎逐渐向上发展。

3.骨关节结核：多由肺结核或肠结核继发而来，一般伴有结核中毒症状，单侧发病，影像学上表现为密度不均的空洞样骨质破坏，有沙粒样死骨形成，伴有周围软组织内冷脓肿;骨质硬化少见。SAPHO综合征无硬膜外受侵、死骨形成，无脓肿形成，且大部分病变不跨越椎间隙。

4. 畸形性骨炎( Paget’s病)： 是一种慢性进行性骨病，以局部骨组织破坏与成骨骨吸收重建、骨质疏松与钙化并存为病理特征，本病临床表现为骨痛、骨畸形与骨折，X线摄片显示颅骨病变的特征: 有多个边缘锐利的骨质疏松区，病灶周围硬化，多无关节间隙变窄，无对称性疼痛和皮肤病变。

5. 弥漫性特发性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis， DISH)：DISH脊柱病变，尤其是胸椎病变，有可能与本病混淆，DISH多见于老年人，是脊柱连续数个节段椎体前侧、外侧钙化和骨化，伴有或不伴有脊髓压迫症状。临床表现的特点是: 脊柱晨僵，呈现双峰期，即白天轻，早晨和傍晚重，胸背痛活动受限，无皮肤病变。X线摄片显示椎前与椎旁韧带呈连续性波浪状骨化，无椎间盘病变，还可出现椎间盘纤维环退变和椎间盘突出，病变一般不累及前胸壁及外周关节。

7规范治疗方案：

1.非甾体抗炎药：NSAIDs通常作为SAPHO综合征的一线治疗，但不能阻止病情进展，至少有半数的患者疼痛不能缓解。

2.激素: 部分炎症反应重且对非甾体抗炎药疗效不佳者，可短期关节腔注射或全身使用中小剂量皮质激素。

3.慢作用抗风湿药：作为二线治疗药物，主要用于糖皮质激素减量或停药过程中出现病情复发；外周关节滑膜炎明显以及皮损严重者。可选用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、 羟基氯喹、金制剂、D-青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特等［13］。

4.抗生素：在考虑有急性感染因素情况下，可选用抗生素治疗，如阿奇霉素、克林霉素、林可霉素等大环内酯类以及四环素类，如强力霉素。研究显示［14］应用抗生素后皮肤和骨损害的活动性均明显下降，但停用后病情复发,故感染可能仅是该病的诱因，真正的机制在于免疫功能异常激活，因此需要进一步的免疫抑制剂治疗。

5.二磷酸盐：小样本研究显示［15］静脉应用氨羟二磷酸二钠( pamidronate，帕米磷酸钠) 60mg/d连续3d ，可有效缓解骨痛，部分患者皮肤症状也会改善。不良反应有发热、 流感样症状，甚至肾功能受损。近期有研究表明口服双磷酸盐同样有效。

6.TNF-α拮抗剂：部分患者经过一 、二线治疗方案无效，称为难治性SAPHO综合征。对于难治性SAPHO综合征，建议首选TNF-α拮抗剂［16］。TNF-α拮抗剂能迅速缓解骨痛，但也有无效的个案报道。针对骨损害，目前只有少部分病例进行治疗前后影像学比较，有学者认为长期应用能改善骨破坏。 但也有研究显示即使临床疾病无活动性，且持续应用TNF-α拮抗剂，骨破坏仍会持续存在，甚至出现新发骨损害。TNF-α拮抗剂还可改善皮肤症状，但值得注意的是，部分患者在TNF-α拮抗剂治疗后出现新发皮疹，表现为多形红斑、 皮肤血管炎、 青苔样皮疹、 环形肉芽肿 、湿疹样皮疹。此外3种类型的TNF-α拮抗剂在治疗中存在个体化差异，若一种TNF-α拮抗剂治疗效果不好，换用另一种,患者仍有可能获益。

7.外科手术：药物治疗不佳，特别是严重骨病变导致骨力学改变时，则需要及时手术治疗。包括去皮质术、 碟形手术及受损骨的部分或全部切除术，但只有个别局灶骨受累的病例报道提示患者从手术中获益，且手术复发率高，目前不推荐行手术治疗。但下颌骨受累，出现严重的功能受限和感觉丧失时，可考虑手术治疗。

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