1 定义：
1937 年土耳其皮肤科医生Hulusi Behcet 将口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎作为三联症状进行描述并报道，并命名贝赫切特病( Behcet＇s disease，BD) ，又称白塞病。此后，相继发现该病可累及关节、消化道、神经及血管等多个系统。2003 年白塞病诊治指南( 草案) 中将其定义为一种全身性、慢性、血管炎症疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及血管受累者预后不佳［1-2］。
2 流行病学：
本病在地中海、中东和东亚地区高发，好发于30 -40 岁的青年人，儿童和老年人相对少见。在性别方面，除韩国和日本外，男性患者要多于女性患者，中国BD 的发病率大约为14/10 万，患者仍以男性居多［3-4］。
3病因及发病机制：
BD 的发病机制至今尚未完全阐明，多数研究支持BD 的发生是遗传、免疫和环境共同作用的结果。在精准医学概念的推动下，疾病相关基因的研究逐渐成为热点。HLA-B51 是最早发现的与BD 发病及严重程度密切相关的基因［5-7］，既往报道HLA-B51 在不同地区不同种族的BD 患者中均有较高的携带率，该基因携带者的发病率约为一般人群的6 倍左右［8］。但目前对于HLA-B51 与BD的关系也存在部分争议，有学者认为不能肯定是HLA-B51 本身还是某个与其紧密连锁的基因造成了BD 的易感性［9-10］。尤其是近些年来，一些新的相关基因逐渐被发现，HLA 家族的其他编码基因如HLA-B27、HLA-B57、HLA-A26， 在HLA-B51阴性BD 患者中具有较高的携带率［11-12］。其他非HLA 编码基因如白细胞介素-12 受体（IL-23R），白细胞介素-12 受体的β2 亚型（IL-12Rβ2）、转录因子4（STAT4）和肿瘤坏死因子-α 诱导蛋白3（TNFAIP3）等也可能与BD 的发病相关；同时，对于一些具有保护作用的基因也正在研究之中，如有些研究发现HLA-A03、HLA-B49 及IL-10、嗜酸细胞趋化因子受体（CCR1-CCR3）是BD 的潜在保护基因［13］。相对而言，外环境如微生物感染、特殊环境暴露等在具有遗传易感性的个体中可能是重要的促发因素［14］。在这些因素的综合作用下引起机体的免疫失调状态，导致免疫病理变化，BD的主要病理表现为以中性粒细胞浸润为主的血管壁的炎症和血管内的血栓形成。
4 临床表现：
BD 是系统性血管炎性疾病，可以累及任何大小和类型的血管，其临床表现具有高度的异质性。疾病呈现复发与缓解交替的特点，但其复发缓解程并无规律可言，每次发作的持续时间、受累器官、严重程度不尽相同，急性发作具有一定的自限性，但长期反复发作会导致组织损伤。口腔溃疡、生殖器溃疡及皮肤、关节病变在BD 中较为常见，一般预后良好。当BD 累及眼部及相对较为少见的神经系统、血管及胃肠道等组织器官时，预后相对较差，严重时可危及生命。
4.1 口腔溃疡
表现为复发性、疼痛性口腔溃疡阿弗他溃疡，常为首发症状。溃疡可发生在口腔的任何部位，单发或成批出现，大小不一，底部有黄色覆盖物，周围有红晕，1-2w 后自行消退，不留瘢痕。重症者溃疡深大愈合慢，可遗有瘢痕。
4.2 生殖器溃疡
约75%患者出现，病变与口腔溃疡相似。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡多疼痛较显著，伴分泌物增多。
4.3 眼炎
约50%患者出现，可累及双眼。表现为畏光流泪、异物感、视物模糊、视力减退、眼部充血、眼球痛、飞蚊征等。通常为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎( uveitis) 。而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。眼球其余各组织也可受累，单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。
4.4 皮肤病变
皮损发生率高，可达80% ～ 98%，表现多样，包括结节性红斑、多形红斑、环形红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet 病样皮损、脓皮病等。结节红斑样皮损和针刺后的炎症反应对本病有诊断价值。
4.5 关节损害
25%-60% 的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎，多累及大关节。HLA-B27 阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似的表现。
4.6 神经系统损害
又称神经白塞病。发病率为5% ～ 50%。少数可为首发症状，可有头痛、头晕、霍纳综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力、感觉障碍、意识障碍、精神异常等。多数患者预后不佳，脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。
4.7 消化道损害
又称肠白塞病。发病率为10% ～ 50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，以回盲部多见，溃疡可为单发或多发，深浅不一。表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至大出血等并发症而死亡。
4.8 血管损害
本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可受累， 10% ～ 20% 患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。临床可有头晕、头痛、晕厥、无脉。静脉系统受累较动脉系统多见。25 % 左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现布－ 加( Budd-Chiari) 综合征、腹腔积液、下肢水肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀及上肢静脉压升高。
4.9 肺部损害
肺部损害发生率较低，为5% -10%，大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血; 肺静脉血栓形成可致肺梗死; 肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化而影响换气功能。患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等表现。
4.10 其他
较少见。肾脏受累可有蛋白尿、血尿、高血压; 病理检查可有IgA 肾小球系膜增生性病变或淀粉样变。心脏受累可有心肌梗死、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成。附睾炎发生率为4%-10%，较具特异性，急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1-2w缓解，易复发。
5 辅助检查：
本病无特异性实验室异常。活动期可有红细胞沉降率( ESR) 增快、C 反应蛋白( CRP) 增加; 部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57% ～88%，与眼、消化道病变相关。
针刺反应
用20 号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0. 15 cm 沿纵向稍作捻转后退出，24 ～ 48h 后局部出现直径＞ 2mm 的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率为60% ～ 78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。
特殊检查
神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT 及磁共振( MRI) 检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI 的检查敏感性高达96. 15% ，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。MRI 可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。
6 诊断标准：
2006 年BD 国际研究小组制定了ICBD 标准，2014 年专家组对该诊断标准再次进行了修订［15］，新的诊断标准给每项症状或体征予以赋分（口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变各2 分，皮肤病变、血管病变、神经病变、针刺反应各1 分），当总评分≥ 4 分，并排除其他疾病后可以诊断。新标准较ISGBD 标准敏感性大大提升，同时保持了一定的特异性［16］。
7 鉴别诊断：
由于BD 临床表现多样，且未必同时出现，许多病例2 个症状的出现间隔可长达近10 年，当新的症状出现时，早先出现的症状可能已经缓解或消退，故当患者单独以某个或某些器官或部位的病变为主时，极易漏诊和误诊。需与急性药物中毒、赖特综合征、多形性渗出性红斑、慢性复发性口疮、结节性红斑、sweet综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎、大动脉炎等进行鉴别。
8 规范治疗：
8.1 一般治疗
急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，控制口、咽部感染、避免进刺激性食物，伴感染者可行相应治疗。
8.2 局部治疗
口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散等，生殖器溃疡用1∶ 5000 高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏; 眼结膜炎、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。
8.3 全身治疗
8.3.1非甾体消炎药( NSAIDs) 评估患者胃肠道及心血管风险后酌情选择。NSAIDs 具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬( 400 -600mg， tid) ，萘普生( 200-400mg，bid) ，双氯酚酸钠( 25 mg， tid) 。
8.3.2 秋水仙碱可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定作用，常用剂量为0. 5 mg，每日1 ～ 3 次。不良反应主要是肝、肾损害及粒细胞减少等。
8.3.3 沙立度胺( thalidomide) 对口腔、生殖器溃疡疗效较好。小剂量25mg qn开始，逐渐增加至100mg qn。不良反应有口干、头晕、嗜睡、水肿、腹痛等。妊娠妇女禁用。
8.3.4 糖皮质激素对控制急性症状有效，常用量为泼尼松每天40-60 mg。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，每天500-1000mg，3-5d 为1 个疗程，与免疫抑制药联合效果更好。定期监测血糖、血压、预防感染及骨质疏松、控制体重。
8.3.5 免疫抑制药重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物不良反应较大，用药时应注意严密监测。硫唑嘌呤( azathioprine)用量为2-2.5 mg/kg/d。用于抑制口腔、眼部病变和关节炎，停药后易复发。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。甲氨蝶呤( methotrexate) 每周7.5-15 mg，口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。环磷酰胺( cyclophosphamide) 在急性中枢神经系统病变或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗( 每次用量0.5-1g/m，每3-4周1 次) 。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等不良反应。环孢素( cyclosporine A) : 对秋水仙碱或其他免疫抑制药疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3-5 mg/kg/d。可引起高血压和肝肾功能损害，应用时注意监测。柳氮磺胺吡啶3-4 g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应定期检查血常规和肝肾功能。雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。不良反应主要是对性腺的抑制。
8.3.6 生物制剂主要指肿瘤坏死因子( TNF-α)的单克隆抗体，常用有英利昔单抗( infliximab) 和依那西普( etanercept) ，国外有报道用于治疗严重或难治性皮肤损害、眼部病变及神经系统病变并取得较好疗效，但应注意长期应用可导致继发感染或肿瘤。
8.3.7 其他抗血小板药物( 阿司匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法( 尿激酶、链激酶) 可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。对于临床提示有结核感染者，可试行抗结核治疗( 三联) 至少3 个月以上，并观察疗效。
手术治疗
重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率高达50 %。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制药可减少复发。
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