1 定义：大骨节病(Kashin- Beck disease, KBD) 是一种以软骨坏死为主要病变的地方性、多发性、变形性骨关节病, 大多发生在儿童。
2 病因及发病机制：
KBD 从1849 年首次文献记载迄今已150 多年, 至今病因未明。到目前为止共有以下4 种学说：
2.1 生物地球化学学说(低硒说): 硒是人体内必需的微量元素之一, 对人体有着非常重要的生理作用。研究证明, 生态环境低硒对KBD 的发生、发展起一定作用。小鼠实验表明, 硒缺乏可使股骨和胫骨的骨密度下降23%和21%[1]。调查发现, KBD 区儿童处于低硒营养状态, 血硒、尿硒、发硒含量均低于非病区, 生化检查也证明患者有以低硒为中心的代谢紊乱[2]。资料显示, 亚硒酸钠对防治KBD 具有良好效果。随着人体硒水平的逐渐提高, KBD 的患病率也大幅度下降, 许多病区自然演变成轻病区和非病区[3]。但也有研究发现, 并不是所有低硒环境都发生KBD, 低硒本身并不一定是KBD 的始动因素。
2.2 食物真菌毒素中毒学说: 此学说的基本观点是认为人体食入被真菌污染而变为有毒的谷物后,引起代谢障碍而致KBD。研究证明, T- 2 毒素中毒可对软骨造成损伤, 而KBD 又是骨软骨病, 因此两者关系密切[4]。但也有研究表明, T- 2 毒素对软骨细胞的损伤无特异选择性, 因此T- 2 毒素致KBD 的病因学说仍需深入研究[5]。
2.3 饮水中有机物中毒学说: 关于饮水中有机物中毒的病因学意义, 各家意见不一。我国学者在陕西省永寿县KBD 科学考察中发现, 水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与KBD 患病率呈正相关。但后来对陕西KBD 活跃重病区榆林病点和对照点饮水的研究结果显示: 腐殖酸含量在病区和非病区、病区内病户与非病户之间无显著性差异[6]。西安交通大学地方性骨病研究所用高浓度的黄腐酸( FA) 未见培养细胞病变, 未能复制出KBD 动物模型, 故该病因假说也有待进一步证明。
2.4 病毒病因学说: 王治伦[7]对以往的低硒说、水中有机物中毒学说、粮食真菌毒素中毒学说及他们新发现的病毒病因学说进行研究, 发现前3 种因素均不是KBD 的始动因素, 其始动因素可能是低硒条件下人类微小病毒B19 感染引起的。这一研究成果成为KBD 病因学研究中的突破性进展。即使如此,KBD 的发病机制仍没有明确的结论, 其病因学研究仍在继续进行中。
3临床表现：
本病发病隐匿, 早期症状、体征多缺乏特征性,主要表现为: ① 关节疼痛, 往往为多发性、对称性,常出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节; ② 指末节弯曲, 第2、3、4 指的末节指向掌心方向弯曲, 常﹥15°, 这是本病最早出现的体征, 在病区对早期诊断有一定意义; ③ 弓状指, 手指向掌侧呈弓状屈曲; ④ 疑似指节增粗, 一般发生在中节。本病病情进展以后, 除关节疼痛症状逐渐加重外, 还出现关节增粗、关节活动障碍、关节摩擦音、关节游离体、骨骼肌萎缩、短指( 趾) 畸形, 甚至短肢畸形、身材矮小。
4辅助检查：
对于KBD 来说, 影像学检查非常重要, 尤其是X 线片, 已成为确诊KBD 的重要依据。传统X 线将KBD 分为4 型: 干骺型、干骺骨骺型、骨端型和骨关节型[8]。钱致中[9]又补充了干骺骨端型、干骺骨骺骨端型及非典型型, 总共分为7 型。根据KBD 病情进展情况, 又可将其X 线表现分为三期: 1 期表现为骺软骨和干骺端失去正常形态,
凹凸不平呈波浪状或锯齿状, 指骨端不整的边缘可出现碎裂现象。2 期以骨骺和干骺端开始愈合为特征, 骺中心部软骨先行消失, 骺核自其中心开始愈合, 骺核亦可有碎裂不整齐, 甚至吸收消失, 或干骺端成杯状凹入, 而骨骺核嵌入并愈合。3 期骺软骨消失, 干骺完全愈合, 骨长径发育停止, 故掌指骨较短,且因干骺愈合早晚不同, 各骨长短不齐, 而失去正常比例, 骨端变大变形, 关节肿大[10]。X 线的7 型分法与患者的年龄密切相关, 干骺型、干骺骨骺型、干骺
骨端型、干骺骨骺骨端型发病均为未成年人, 即属分期的1、2 期。而骨关节型则应属于3 期, 为骨骺愈合后的表现, 是1、2 期发展的最终结果。
CT 可清楚显示关节面的硬化、凹陷及骨端的囊变和缺损, 尤其是对深关节、脊椎关节、有无椎管狭窄和关节内是否积液能更清晰地显示, 对KBD 的诊断是有利的补充。
5诊断标准：
本病的诊断原则是根据病区接触史、症状和体征及手骨X 线片所见手指、腕关节骨关节面、干骺端临时钙化带和骺核的多发性、对称性凹陷、硬化、破坏及变形等改变[11]。
诊断标准按疾病严重程度分为早期、Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。
干骺未完全愈合儿童, 具备以下4 项中的①③,或②③, 或②④, 或只有③者, 可诊断为早期: ①手、腕或踝、膝关节活动轻度受限、疼痛; ②多发对称性手指末节屈曲; ③手、腕X 线片有骨关节面或干骺
端临时钙化带或骺核不同程度的凹陷、硬化、破坏、变形; ④血清酶活性增高, 尿肌酸、羟脯氨酸、黏多糖含量增加。Ⅰ度: 在早期病变基础上出现多发对称性手指或其他四肢关节增粗、屈曲活动受限、疼痛、肌肉轻度萎缩, 干骺端或骨端有不同程度的X 线改变。Ⅱ度: 在Ⅰ度基础上, 症状、体征加重, 出现短指( 趾) 畸形, X 线改变出现骺线早闭。Ⅲ度: 在Ⅱ度基础上, 症状、体征、X 线改变加重, 出现短肢和矮小畸形。
6鉴别诊断：
本病在临床上应与退行性骨关节病( 如骨关节炎) 、类风湿关节炎、痛风、氟骨症、软骨发育不全、佝偻病和克丁病等相鉴别, 鉴别时主要根据各自疾病的特征以及KBD 有地区性或有疫区接触史等特点。
7规范治疗：
KBD 的发病与环境因素有密切联系。我国近10 年来通过采用改进耕作方法、防止粮食霉变、改良饮水水质、补硒等综合性防治措施, 取得了较大的成绩。
KBD 的药物治疗至今仍在试用之中, 多采用对症支持治疗。对于早期患者, 可给予亚硒酸钠、维生素E、复方硫酸钠片及硫酸软骨素等药物。针对关节疼痛, 可给予非甾体类抗炎药、针灸、理疗等对症治
疗。透明质酸在关节内可起到润滑和减震作用, 对膝关节炎患者在理疗、镇痛疗法无效时可以使用, 至于该药物对关节病变的修复作用, 至今仍在观察中。目前, 正在研制一种基因工程细胞, 可抑制对软
骨有破坏作用的酶的活性, 从而起到保护软骨的作用[12]。也有正在寻找可能防止发病、阻断病情进展甚或可以使之恢复的药物。有一种实验中的抗生素类药物可能阻止某些伤害软骨的酶类的活动, 并且有用于临床的可能, 但仍需后期大量的工作进一步证实[13]。
总之, 虽然国内外学者在KBD 的研究方面已经做了大量的工作, 但到目前为止还有很多未知领域,对KBD 的研究还应该继续深入下去。
参考文献及指南
[ 1] Moreno- Reyes R, Egrise D, Neve J, et al. Selenium deficiencyinduced growth retardation is associated with an impaired bone metabolism and osteopenia. J Bone Miner Res, 2001, 16: 1556 -1563.
[ 2] 范中学. 外环境低硒与KBD. 微量元素与健康研究, 2005, 22:64.
[ 3] 鲁格兰, 金敏, 雷淑月, 等. 小儿KBD 与微量元素的关系及其临床意义. 中国地方病学杂志, 2004, 23: 596 - 599.
[ 4] 赵志军, 李强. T- 2 毒素致KBD 软骨损伤的研究进展. 中国地方病防治杂志, 2005, 20: 23 - 25.
[ 5] 王志武. 中国KBD 防治研究近10 年进展和未来10 年展望. 中国地方病学杂志, 2005, 24: 591 - 592.
[ 6] 毕华银, 王治伦, 白偲, 等. 榆林KBD 区饮水中有机物的调查报告. 地方病通报, 1998, 13: 51 - 54.
[ 7] 王治伦. KBD4 种病因学说的同步研究. 西安交通大学学报(医学版), 2005, 26: 1 - 7.
[ 8] 曹来宾. 实用关节影像诊断学. 济南: 山东科学技术出版社, 1998: 548 - 552.
[ 9] 钱致中. KBD 骨骼系统的X 线研究. 中华放射学杂志, 1984,18: 274 - 276.
[10] 马民, 刘红光, 王其军, 等. 大骨节病的X 线及CT 诊断. 实用医学影像杂志, 2003, 4: 83 - 85.
[11] 蒋明. 中华风湿病学. 北京: 华夏出版社, 2004: 1374 - 1375.
[12] Gorti GK, Lo J, Falsafi S, et al. Cartilage tissue engineering using cryogenic chondrocytes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,129: 889-893.
[13] 杨建伯. 成人大骨节病的药物治疗. 中国地方病学杂志,2005,
24:87-90.