1定义：

复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累症状。多关节炎和血管受累也比较常见。1923年Jaksch-Wartenhorst首次描述本病的临床表现，并命名为多发性软骨病(polychondropathia)，1960年Pearson分析了12例患者，命名为复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)。

2病因及发病机制：RP的病因和发病机制尚不明确。目前认为可能与自身免疫性疾病有关。各种原因引起的细胞和体液免疫异常, 并攻击自身的软骨组织, 导致自身的软骨组织器官的结构破坏而发病[ 1] 。在部分RP患者血中出现Ⅱ型和Ⅲ型胶原抗体和软骨抗体, 受累软骨中也出现免疫复合物的沉积, 说明有免疫因素参与。软骨破坏是由于酶的降解所致, 而这些酶的释放源于自身免疫反应。除软骨外, 该病还可以侵犯其他结缔组织, 如主动脉、肾、眼、内耳的小血管出现纤维素样坏死, 血管炎也支持免疫因素的存在[ 2] 。RP常与多种自身免疫性疾病共存, 提示免疫系统参与了发病。

3 临床表现：

RP的临床表现多种多样,常表现为软骨和与软骨相关结缔组织炎症和退行性病变[3] 。

3.1 耳部表现 常见症状为耳廓软骨炎, 约占90%。单侧或双侧突然发作肿胀性红斑和耳廓触痛, 反复炎症可使软骨结构的完整性遭到破坏, 引起耳廓畸形。随炎症的进展, 咽鼓管软骨肿胀导致耳闷, 听力下降。引起内听动脉炎时, 可产生感音神经性聋和眩晕[4] 。马鑫等[5] 报道1例以突发听力下降为首发表现的RP病例。

3.2 鼻部表现 发生鼻软骨炎的患者约占60%。突然出现鼻部红肿、触痛, 可有鼻塞、流涕, 反复发作可导致软骨塌陷, 形成鞍鼻畸形[6] 。

3.3 喉、气管表现 约有50%患者可发生呼吸道病变。常见症状声嘶、失音、甲状软骨触痛、咳嗽、吸气性呼吸困难及喘鸣。气管、支气管软骨破坏可导致呼吸道塌陷和狭窄而发生呼吸困难、窒息甚至死亡[7] 。

3.4 关节表现 关节病变一般有两处以上的关节损害, 可累及肢端大小关节, 肋软骨关节及胸骨柄关节, 表现为非侵蚀性、非畸形的多关节炎[8] 。

3.5 眼部表现 常见有结膜炎、巩膜炎和虹膜炎。视网膜血管炎、视神经病少见[9] 。

3.6 心血管表现 30%的RP患者有心血管受累表现, 主要为主动脉瘤、心包炎、血管栓塞、血管炎、心脏瓣膜病变等, 其中主动脉瓣关闭不全是常见而严重的并发症[9] 。

3.7 其他表现 RP侵犯肾脏可表现血尿、蛋白尿、肾功能损害等。肾活检可证明病变是由伴随显微镜下多血管炎的微量免疫复合物性新月体肾小球肾炎所致。神经系统表现有周围神经病变、脑神经病变。

4辅助检查：

4.1 RP实验室检查无特异性表现，主要表现为正细胞正色素性贫血、白细胞明显增高、血小板升高、嗜酸性粒细胞增高、血沉增快、低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症和低补体血症等。其中血沉增快最常见，且与疾病的活动性有关。贫血程度为轻至中度，血清铁和血清铁饱和度降低，但骨髓铁的储量一般为正常。

4.2血清学检查  类风湿因子及抗核抗体阳性。梅毒血清学反应假阳性。血循环免疫复合物也常阳性。间接荧光免疫法显示抗软骨抗体及抗天然胶原Ⅱ型抗体在活动期一般均阳性，用激素治疗后可转阴性。因此，抗天然胶原Ⅱ型抗体阳性对RP的诊断可能有帮助。尿酸性黏多糖阳性，在疾病发作期可大于正常值4.21倍，其可提示软骨破坏的程度。

4.3其他辅助检查：

4.3.1 X线检查  胸片显示有肺不张及肺炎。气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄，尤其两臂后伸挺胸侧位相可显示气管局限塌陷。同时也能显示主动脉弓进行性扩大，升和降主动脉、耳廓、鼻、气管和喉有钙化。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏。脊柱一般正常，少数报告有严重的脊柱后凸、关节腔狭窄、腰椎和椎间盘有侵蚀及融合改变。耻骨和骶髂关节有部分闭塞及不规则的侵蚀。

4.3.2 CT可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，可发现气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。气道的三维重建可提示更多的信息。

心脏超声检查可发现升主动脉瘤或降主动脉瘤、心包炎、心肌收缩受损、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心电图可出现Ⅰ度或完全房室传导阻滞。

纤维支气管镜检查可直接观察受累的气道，可以显示气管支气管树的炎症、变形、塌陷等，进一步明确诊断和观察疾病的进程。黏膜可见红斑、水肿，肉芽肿样改变或苍老萎缩。软骨环破坏者可见呼气时相应气道塌陷。可以镜下取活检，有助于明确诊断，但出血较多，且在评价气道阻塞程度中的作用不如肺功能，并可能诱发气道塌陷而窒息死亡。

肺功能通过测定吸气和呼气流量曲线显示呼气及吸气均有阻塞。分析流速-容积曲线，可得到50%肺活量时的最大呼气流速和最大吸气流速，这样可以区别固定性狭窄和可变的狭窄在呼吸困难中所占的比例，及判断狭窄的位置。

活组织检查可提供进一步的诊断证据，但如果临床症状典型，活组织检查并不是必须的。活检的部位可以是鼻软骨、气道软骨、耳廓软骨等，但活检后可能激发复发性多软骨炎的发作，造成新的畸形。故应特别注意，取耳廓软骨应从耳后入手。

5诊断标准：

1975年McAdam关于RP的诊断标准符合下述6条的3条或3条以上，不须组织学证实，可确诊为RP如果临床上的诊断十分明显，也可无需软骨的组织学证实。

(1)双耳复发性多软骨炎。

(2)非侵蚀性血清阴性多关节炎。

(3)鼻软骨炎。

(4)眼炎症，结膜炎，角膜炎，巩膜炎，外巩膜炎及葡萄膜炎等。

(5)喉和(或)气管软骨炎。

(6)耳蜗和(或)前庭受损。

6鉴别诊断：

6.1耳廓病变常为RP的首发症状，要与其他孤立的耳廓炎症鉴别，首先包括耳廓的急慢性感染，其次为外伤，冻伤，化学物的刺激，昆虫咬伤，日晒等，还应与软骨皮炎鉴别，该病耳轮周有小结节，病变也累及软骨的边缘，其起病是由于血管功能失调所致，病变可反复发作，与RP极相似，耳廓囊性软骨化与RP也相似，其在软骨的中心区有空洞性病损，但临床上呈无痛性，可伴有肿胀，常发生于耳廓上半部，局部有浆液性渗出。

6.2 听力和前庭功能障碍为首发症状的RP要与脑基底动脉病变和脑卒中鉴别，尤其是突然发作的病例，合并角膜炎时要与Cogan’s综合征鉴别，后者多见于年轻人，偶见老人发病，常为突然开始于单侧或双侧的视物模糊，眼痛，流泪，睑痉挛，耳鸣，眩晕，恶心，呕吐，双侧进行性的耳聋，结膜充血及出血，角膜有斑状颗粒性浸润等，病变反复或交替侵犯双眼，但它一般没有软骨炎。

6.3以鼻软骨炎为首发症状的RP需与鼻慢性感染、韦格纳肉芽肿、先天性梅毒、致死性中线肉芽肿、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿鉴别，多次活检及病原菌的培养可有助鉴别，且RP主要为软骨的炎症，不侵犯软组织。

6.4眼炎：因本病眼征表现繁多，应注意病因的鉴别，如坏死性巩膜炎，角膜炎，关节炎，中耳炎伴听力及前庭功能损害的联合临床表现，在韦格纳肉芽肿及多动脉炎中也可发生，当RP同时累及眼、关节和心瓣膜、心肌时，应与类风湿关节炎，贝赫切特病，结节病及血清阴性脊柱关节病鉴别。

6.5气管支气管弥漫性狭窄变形应与感染性肉芽肿病，硬结病，气管的外压性狭窄，结节病，肿瘤，慢性阻塞性肺疾病的剑鞘样支气管病，淀粉样变，先天性气管和支气管软化症等疾病鉴别，一般上述疾病经活组织检查可明确诊断。

6.6主动脉炎和主动脉病的病变应与梅毒、马方综合征、Ehlers–Danlos综合征及动脉粥样硬化鉴别。

6.7肋软骨炎病变需与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性，外伤性肋软骨炎，Tietze’s综合征，肋胸软骨炎，剑突软骨综合征等，上述这些疾病均无系统性临床表现，以资与RP鉴别。

6.8 RP关节病变多种多样，以多个外周小关节受累的要与类风湿关节炎鉴别；以单个大关节受累的要与关节细菌感染，反应性关节炎等鉴别;以一过性游走性关节疼痛为主要表现的有时会被认为是伪病，RP临床上可与结缔组织病合并存在，使诊断更加明确。

7规范治疗：

轻症多软骨炎，局限于关节、鼻或耳的软骨炎，可使用非甾体抗炎药。比较严重的多发性软骨炎，如巩膜炎、葡萄膜炎和出现系统症状的，须开始糖皮质激素治疗，泼尼松30～60mg/d(或等量的其他制剂)和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤或环磷酰胺。当病情好转，糖皮质激素剂量可逐渐减少，直至停用。环孢素已被用于难治性病例，并取得良好效果。

急性气道梗阻口服糖皮质激素无效者，用甲泼尼龙静脉冲击治疗已有获成功的报道。1例肾脏受累的患者，每月行环磷酰胺静脉冲击治疗，共6个月，肾功得到改善。急性气道梗阻可能需要气管切开，必要时须行气管扩张术。严重的心瓣膜受累或大血管瘤是外科干预的指征。

RP病人如能早期诊断，及时治疗，有可能延长病人的存活期，取得较好的疗效。治疗的选择主要与症状的严重程度和受累器官的范围有关，目前尚无统一的治疗方案。

7.1 病情较轻的病人可以选用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药和氨苯砜。Barrancoc首先用氨苯砜治疗RP并收到较好的疗效。认为氨苯砜在体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。氨苯砜平均剂量为75mg/d，剂量范围25～200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，因有蓄积作用，服药6天需停药1天，持续约6个月。氨苯砜主要副作用为嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎、恶心及白细胞下降等。

7.2 中重度的患者要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。糖皮质激素不能改变RP的自然疾病过程，但可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度。开始用泼尼松30-60mg/d，在重度急性发作的病例中，如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时，泼尼松的剂量80-200mg/d。待临床症状好转后，可逐渐减量为5-20mg/d，维持用药时间3周至6年，平均4个月，少数需长期持续用药。在激素及氨苯砜治疗无效时，或病情严重的病例，包括巩膜炎、气管支气管软骨炎、肾小球肾炎或心脏瓣膜受累时，应加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤及巯嘌呤等。另有报告对上述治疗均失败的病例，经用环孢素A(cyclosporin)可得到缓解。

7.3其他治疗

7.3.1手术：

对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的病人，应立即行气管切开造瘘术，甚至需辅予合适的通气，以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管，因可引起气道的突然闭塞死亡，如不可避免，要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除，但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心衰时，可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。

7.3.2金属支架：

对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架，可以显著地缓解呼吸困难。自膨胀式金属支架有一定的优点，包括容易放置、X线下可见、动态扩张、支气管开口被支架覆盖也可通气、在机械通气时也可放置、支气管上皮数周后会覆盖支架而保留黏膜纤毛功能、极少移位、不影响气管插管等。其主要的并发症是咳嗽、咯血、黏液栓、气胸、肉芽肿形成、溃疡等。

7.3.3其他：

对弥漫性小气道受累者，有报道经鼻持续气道内正压(CPAP)可以缓解症状，要逐步调整呼气末正压水平，有报道为10cmH20。对RP合并血管炎、结缔组织病、血液病等时，以治疗其合并症为主。

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