定义
遗传性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）是一组由于遗传缺陷造成皮肤、黏膜机械脆性增高的遗传性疾病，呈常染色体显性或隐性遗传。其主要临床表现为皮肤、黏膜出现水疱、大疱，常发生在轻微摩擦后，摩擦处发生水疱、糜烂。可伴发皮肤外受损，如营养不良、生长发育迟缓、手足畸形、骨质疏松、消化道、呼吸道、泌尿生殖道狭窄等症状。根据水疱及皮肤裂隙位置的不同，可分为4型：①单纯型（epidermolysis bullosa simplex，EBS），水疱在表皮内；②交界型（junctional epidermolysis bullosa，JEB），水疱在基底膜带透明层；③营养不良型（dystrophic epidermolysis bullosa DEB），水疱在致密板下方；④Kindler 综合征（混合型），裂隙位于表皮内、透明板和致密板下。
流行病学
最新报道，美国患病率约为百万分之二十（每年大约有200个EB患儿出生）。在中国，截止2015年5月，共有279名EB患者，其中男女患者比例为112:100，男性略多于女性。根据以上资料，近期报道了携带者的频率。单纯型、交界型、显性遗传的营养不良型和隐性遗传的营养不良型EB的患病率和发病率分别为4.60和10.75，0.44和2.04，0.99和2.86，0.92和2.04。
病因及发病机制
遗传学
EB呈常染色显性或隐性遗传。多数EB表型只有一种遗传方式。EBS中常染色体显性遗传的自发突变并不少见，但在没有家族史的DEB患者的发病原因中只占少数。在常染色体显性遗传的EB家族中，只有极少不完全外显率的报道记录。
发病机制
遗传性EB是由于位于表皮、表皮-真皮连接或真皮乳头上层结构蛋白分子的编码基因发生突变，使编码的氨基酸发生改变，引起蛋白分子功能的异常，从而影响皮肤的完整性及表真皮连接的稳定性，导致EB的发生。通常这些蛋白的位置及突变的类型决定了超微结构下水疱形成的部位、皮肤及皮外症状的严重程度。
1.EBS：大部分EBS为常染色体显性遗传，是角蛋白5（K5）或角蛋白14（K14）基因的显性负性突变所致。根据皮肤分离发生的部位可将EBS分为四种常见的亚型：Dowling-Meara型，Weber-Cockayne型，Koebner型和斑驳色素沉着型。Dowling-Meara型是由于K5或K14基因高度保守的α螺旋头区（分别定位于 12q13和 17q12-q21）发生突变所导致的；Weber-Cockayne型突变位于 K5L12连接区(M327K和D328H)，K14L12连接区( D273G)和H1段( P156L)。Koebner型是由杆区中央部位的突常导致；斑驳色素沉着型的水疱或裂隙发生在棘层，致病基因为斑菲索蛋白1基因(PKPl)。
2.JEB：所有类型的JEB为常染色体隐形遗传。Herlitz型是最严重的亚型，由于编码层粘连蛋白-332的三种蛋白中的一个发生了杂合突变所致，层粘连蛋白-332（即层粘连蛋白5）是真皮-表皮连接的透明板中最关键的成分；良性即非Herlitz型是由于BPAg2（也称XVII型胶原）或层粘连蛋白332（5）的基因突变所致；幽门闭锁型JEB是由于α6β4编码基因中的其中的一个突变所致。
3.DEB：为常染色体隐性或显性遗传。常染色体隐性遗传DEB是由于编码VII型胶原基因杂合突变所致，显性遗传的DEB是由于VII型胶原基因的显性负性突变所致。最严重RDEB亚型——Hallopeau-Siemens型的突变特点是提前终止密码导致VII型胶原蛋白的缩短。
4.Kindler综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传皮肤病，系 Kindler-1 基因突变所致。
临床表现
各型大疱性表皮松解症的共同特点是机械性脆性皮肤，眼、口腔、消化道及泌尿生殖道均可受累，表现为水疱、糜烂、溃疡及瘢痕形成。轻微的摩擦或碰撞就可使皮肤的某个超微结构部位发生分离而出现大疱，四肢关节的伸侧易发生，严重者可累及全身，各型EB愈后均可形成瘢痕，瘢痕最常出现于基底膜带，肢端皮损反复发作可使指趾甲萎缩或缺如，部分患者可见粟丘疹和头皮萎缩性秃发。
1.EBS型 是临床症状最轻的类型。水疱相对表浅，发生在表皮基底细胞层，见于肢端及四肢伸侧，愈合后一般不留瘢痕，尼氏征阴性；黏膜及指甲损害少，常在2岁内发现摩擦部位大疱。
2.JEB型 为常染色体隐性遗传。出生后即有广泛的水疱、大疱、糜烂和结痂，愈后出现萎缩性瘢痕，可致并指（趾）畸形，可有牙釉质发育不良，甲营养不良或无甲；预后差，大多数患者在2岁内死亡。
3.DEB型 病情多较重，水疱位置较深，常在出生时即出现，且愈后留明显瘢痕，可发生体表任何部位，常以肢端为重，肢端反复发生的水疱及瘢痕可使指、趾间的皮肤粘连、指骨萎缩形成爪形手；也可累及黏膜，口咽黏膜的反复溃破、结痂可致患者张口、吞咽困难；预后不佳。常染色体隐性遗传DEB患者皮肤肿瘤发生率增高。
4.kindler综合症 皮损泛发，患者自出生时发病。在新生儿时期其临床表现类似于 JEB 的 Herlitz型 (JEB-H) 或 DEB，水疱症状严重而且泛发，到后期则与 JEB 的非 Herlitz 型 (JEB-nH) 相似，症状趋向缓和。除此之外，患者常有光敏感现象和皮肤异色症。
诊断
根据水疱的遗传方式、形成部位和临床表型，通过超微结构或免疫组化检查轻微牵拉皮肤后的水疱或大疱的位置容易诊断。但DDEB在临床上无受累皮肤，难以诱发出机械性大疱。可大致分为透射电镜、免疫荧光定位、免疫组化定位、致病基因检测几种方法。近年来EB的诊断已逐渐从以透射电镜为主转变为使用免疫荧光或免疫组化定位和基因测定来确诊。①透射电镜:可以判断水疱出现的部位而对患者进行分型，参考相应病史、临床表现等基本可以诊断EB类型及可能受累基因。②免疫荧光定位标记:可以作为EB的一线诊断方法，诊断EB的敏感性高于透射电镜。 该方法可操作性强，判读结果相对容易，较透射电镜更加方便、简洁。③免疫组化定位标记:原理与免疫荧光相似，可以应用石蜡包埋过的标本标记，避免反复或多次取材，对于取材有限的患者可以考虑用该方法进行定位诊断，其特异性及敏感性较透射电镜和免疫荧光稍差。④致病基因检测:通过透射电镜、免疫荧光或免疫组化标记定位初步判断患者可能受累基因后，针对性地进行基因定位诊断，明确致病基因，确定分类。⑤产前诊断如绒毛膜取样、羊膜腔穿刺技术、着床前遗传检测等均可协助确诊。
治疗
目前对于遗传性EB无特异的治疗方法，主要为对症处理，所有治疗及护理的基本原则为避免机械性创伤（如小心的使用填充绷带及穿宽松柔软衣物）和避免感染（合理选用温和、光谱局部外用抗生素软膏等）。①药物治疗:营养不良型伴瘙痒者，可考虑短期局部用中效糖皮质激素，口服抗组胺药，加巴喷丁或普瑞巴林等，重者可局部使用他克莫司、口服环孢素或沙利度胺等。对于出现疼痛者，可局部表面麻醉，若疼痛轻微者，可口服对乙酰氨基酚，若疼痛剧烈时，可选用阿片类药物。羟嗪和咪达唑仑也可帮助缓解疼痛，在儿童患者也可使用氯胺酮止痛。②手术治疗:对于皮肤遗留挛缩性瘢痕导致关节挛缩、并指、畸形的患儿，食管挛缩、幽门闭锁，经久不愈、反复溃疡者，RDEB发生鳞状细胞癌的风险显著增加的患者均均需要考虑外科手术治疗，必要时伤口可行皮肤移植。③细胞治疗:可分为系统和局部细胞治疗。系统细胞治疗主要指骨髓移植和脐带血造血细胞移植。对于严重危及生命的EB患者，骨髓造血干细胞或脐带血造血细胞移植可作为一种系统治疗供选择，对于RDEB患者有显著的治疗效果。局部细胞治疗为局部皮内注射成纤维细胞、角质形成细胞或间充质干细胞。④蛋白治疗:局部或静脉注射含有VII型胶原的蛋白制品对于基底膜带形成锚原纤维也有一定的作用，但可能会引起患者的排异反应。目前尚处于临床试验阶段。⑤基因治疗：该方法仍处于临床前期，存在一定风险。⑥护理：应根据患儿皮肤受累情况，制定个体化治疗与护理方案。如使用不黏附的无菌合成水凝胶敷料进行伤口护理，手指分隔包扎保护，避免其畸形融合导致功能障碍；对于糜烂、破溃的皮肤，及时清洁伤口，避免感染；穿宽松质软的衣服和鞋子，使用护垫、绷带、手套等保护易受摩擦部位，减少运动，避免反复受伤。
预后
EB的病情发展及转归与各亚型有关。EBS患者和DDEB患者的预期寿命正常，但病情程度不一；严重泛发型RDEB，可在青年期死于鳞状细胞癌；JEB-H型患者，在婴幼儿阶段死亡率高。
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